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              本文主題:脂質沉積性肌病專題 -- 脂質沉積性肌病的原因 脂質沉積性肌病的治療方案

              脂質沉積性肌病

                脂質沉積性肌病(1ipid storage myopathy,LSM)是指在肌肉中有異常含量的脂質沉積,且為主要的病理改變。本病為肌肉長鏈脂肪酸氧化過程缺陷所致的代謝性肌病,是神經系統脂肪代謝遺傳性疾病的一種表現形式。

                本病由Engel等1973年首次描述,國內曹佩芝等(1990)首先報道2例,此後各地陸續有報道。

                (一)發病原因

                本病半數患者有家族史,屬常染色體隱性遺傳。人體脂肪代謝是全身性的,脂肪代謝障礙可以發生在整個機體,併成為家族遺傳性疾病。例如脂質沉積在腦組織可引起腦脂質沉積症,表現為腦病綜合徵,此型疾病主要見於嬰幼兒,並常伴以心臟、肝臟等內臟損害。脂質沉積性肌病是脂肪代謝障礙累及骨骼肌的一種表現。脂肪代謝生化轉變過程中的任何環節出現障礙,均可導致脂質在肌肉或全身各器官內堆積致病。引起LSM的病因,常見者為肉鹼缺乏或肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏。

                (二)發病機制

                肌肉中的脂質是脂肪和類脂及其衍生物的總稱。脂肪即三醯甘油;類脂是一些物理性質與脂肪相似的物質,其中包括磷脂、糖脂、固醇和固醇酯等。肌肉中的脂質,須經組織脂肪酶(tissue lipase)逐步水解成自由脂肪酸和甘油以供組織利用。

                正常骨骼肌在靜止和運動時,其能量均來源於脂肪酸線上粒體內的β-氧化作用,體內的脂肪酸根據所含C原子的多少,分為短鏈(2~4C)、中長鏈(4~12C)及長鏈(12C以上)三種。肉鹼是人體重要的代謝活性物質,98%儲存在肌肉內,其餘見於肝、腎及細胞外液中。肉鹼存在於線粒體內外膜之間,它有兩個基本作用:首先是將長鏈脂肪酸轉移而穿過線粒體內膜,進入基質進行β-氧化;其次是通過調節線粒體內輔酶A(CoA)和脂醯輔酶A(acyl-CoA)的比值(CoA/acyl-CoA),防止acyl-CoA線上粒體內集聚,從而維護膜的穩定性。

                長鏈脂肪酸的氧化過程是一系列生物化學轉變過程。脂肪酸與CoA線上粒體外膜上脂醯CoA合成酶(AS)的催化作用下,形成高能硫脂鍵,即活化的脂醯CoA,後者並不能直接穿過線粒體內膜,而必須依靠位於線粒體外膜內側面上的肉鹼棕櫚醯基轉移酶Ⅰ(carnitine palmtoyl transferase CPTⅠ)的作用,將脂醯CoA和肉鹼轉變為脂醯肉鹼(acyl-carnitine)後,在肉鹼-脂醯肉鹼轉位酶(carnitine acylcarnitine translocase,CT)的催化作用下才能通過線粒體內膜進入基質。脂醯肉鹼進入基質後,又須通過位於線粒體內膜內側面的肉鹼棕櫚醯基轉移酶Ⅱ(CPTⅡ)的作用,將脂醯肉鹼轉換為脂醯CoA和肉鹼,前者在基質中進行β-氧化,而肉鹼則再次通過酶的作用流出線粒體內膜,以便再次以同樣的方式,使脂醯CoA穿過線粒體內膜。因此,肉鹼成為長鏈脂肪酸進入線粒體基質氧化的運載工具。這種迴圈過程稱作肉鹼環(carnitine cycle)。

                人體肉鹼75%來源於食物,它富含於紅肉和魚類。由腸上皮細胞緩慢吸收,然後進入肝臟。肉鹼經糞及尿液排出體外,有些則再現於膽汁。正常飲食不能滿足整個機體的需要,而須內源性合成。其原料為賴氨酸和甲基賴氨酸,並主要在肝內合成。

                引起LSM的病因,主要為肉鹼缺乏或肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏。但上述脂肪代謝生物化學轉變過程中的任何環節出現障礙,均可導致脂質在肌肉或全身各器官內堆積致病。

                病理特點:多采取肌肉活檢標本,冰凍切片,經組織化學染色法進行觀察。不論是肉鹼缺乏,還是肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏的患者,光鏡下均可發現:HE及改良Gomori三染色顯示肌質內和肌膜下大量散在大小不等的圓形空泡或缺損,油紅O染色見該處為脂滴顆粒。ATP酶染色提示脂質在Ⅰ型肌纖維內沉積最多,其次為ⅡA型,再次為ⅡB型肌纖維。其原因可能和Ⅰ型肌纖維更要依賴脂肪代謝有關。Ⅰ型肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏的患者,在肌紅蛋白尿發作期間,可見肌纖維壞死,且以Ⅰ型肌纖維損害較重,並可繼以再生。

                電鏡觀察可見脂滴直徑大小不一,約在不足1微米至數個微米之間,脂滴無膜,平行分佈於肌原纖維間或在肌膜下堆積,但應注意不同病人,隨不同病程其含量變異較大。線粒體數目及大小均增加,其嵴不清晰。由於肌肉的脂質和葡萄糖代謝均線上粒體內進行,故在LSM患者的肌纖維中,有時可見糖原顆粒同時增多,並在光鏡下經PAS染色即可發現。另在電鏡下還可發現異常的線粒體,甚至顯示晶格狀包涵體。

                另外,應注意正常人類肌細胞中可含稀疏微量的脂滴,形態測量學研究發現其含量少於細胞容積的0.2%,故較易區分。

                脂質沉積性肌病(1ipid storage myopathy,LSM)是指在肌肉中有異常含量的脂質沉積,且為主要的病理改變。本病為肌肉長鏈脂肪酸氧化過程缺陷所致的代謝性肌病,是神經系統脂肪代謝遺傳性疾病的一種表現形式。

                本病由Engel等1973年首次描述,國內曹佩芝等(1990)首先報道2例,此後各地陸續有報道。

                由於本病和糖原貯積病及線粒體肌病同屬代謝性肌病,且其臨床表現均為四肢近端無力,肌肉活組織檢查本病肌纖維中雖以大量脂質沉積為主,但也可偶見少量肌纖維內含有較多的糖原和異常的線粒體,故應注意進行鑑別。

                此外,本病還應與多發性肌炎、肌營養不良症、脊髓性肌萎縮及重症肌無力等病相鑑別。

                (一)治療

                1.口服潑尼鬆治療 成人開始劑量為20~40mg/d,晨間一次服下,1個月後隨病情改善而漸減劑量,減量速度宜慢,並隨劑量減少而服用時間延長,以免因減量過快導致病情反覆。維持量為5~10mg/d,可連用數月。兒童劑量酌減。潑尼鬆療效的機制尚不明確,可能對三醯甘油脂肪酶(triglyceride lipase)有直接啟用作用(Engel,1972)或由於潑尼鬆可刺激肌細胞對肉鹼的攝取(Molstad等,1979)。

                2.對肯定為肉鹼缺乏者 可口服L-肉鹼作為替代療法。開始劑量為100mg/kg,以後減為25mg/kg,每4~6小時1次。對肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏所致的患者尚無特殊療法。

                3.如有肌紅蛋白尿及腎功衰竭 應採取對症治療。宜進食低脂、高糖飲食,並應避免持久運動及空腹飢餓。

                (二)預後

                部分患者可因腎功衰竭而死亡,多數患者可存活多年。一般女性患者症狀較輕。

                
                血清肌酸磷酸激酶(CK)顯著升高。其他肌酶如乳酸脫氫酶等也可顯著升高。Ⅰ型CPT缺乏的患者在肌紅蛋白尿發作時,血清CK可同時升高。
                2.其他輔助檢查
                肌電圖檢查多呈肌源性損害。肌電圖呈肌源性損害,血清CK檢測,大多顯著升高。對患肌活檢組織的酶組化染色(HE及ATP酶染色),可見Ⅰ型肌纖維內大量空泡,油紅O染色呈陽性;電鏡觀察可見肌原纖維間有大量脂滴,即可確診

                可出現肌紅蛋白尿及腎功衰竭。如為肉鹼缺乏致病,且屬全身性者,可同時有心肌病,並常伴低酮性低血糖等全身性徵候。心肌病(DDM)是一組由於心臟下部分腔室(即心室)的結構改變和心肌壁功能受損所導致心臟功能進行性障礙的病變。其臨床表現為心臟擴大、心律失常、栓塞及心力衰竭等。

                進行遺傳諮詢。預防措施包括避免近親結婚、攜帶者基因檢測及產前診斷和選擇性人工流產等,防止患兒出生。如為肉鹼缺乏致病,且屬全身性者,則除表現進行性四肢近端骨骼肌無力外,同時有心肌病,並常伴低酮性低血糖等全身性徵候。注意積極預防。

              1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃具有抗炎作用的食物; 3.宜吃具有殺菌作用的食物。

              宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
              蘇打水 屬於鹼性的食物,具有促進腎臟代謝的作用,同時也有一定的輔助消炎作用。 500毫升直接食用。
              冬瓜 具有很好的利尿效果,可促進腎臟內代謝廢物的排出,從而減少對機體的損傷,減少腎功能衰竭發生的風險。 500g與排骨同煮食用。
              魚腥草 具有一定的消炎作用,可促進機體炎症的消散,不利於淋球菌感染的發生。 適量的食用

              1.忌吃海腥味較重的食物; 2.忌吃肥膩的食物; 3.忌吃油炸的乾燥性的食物。

              忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
              芝麻球 屬於油炸性的食物,且含有豐富的糖分,高糖的食物以及高碳水化合物的食物,可增加液體在體內的蓄積,從而不利於尿液的分泌。 宜吃新鮮的糯米粥。
              海魚 屬於發物性的食物,且具有明顯的海腥味,對於本病患者可因直接降低患者的抵抗力,從而增加炎性症狀的發生率。 宜吃新鮮的淡水魚。
              烏賊 屬於的發物性的食物,可降低機體的免疫力水平,從而促進機體炎症的消散,也不利於疾病的恢復。 宜吃果汁、牛奶、淡水魚等性味平和的食物。
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